בקשה להכרה בתעריף נזילה (צנרת פרטית)

בשליחת טופס זה הריני מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים הרשומים בבקשתי זו הם נכונים, מדויקים ומלאים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שנתבקשתי למלא וכי אני מסכים לתנאי השימוש באתר והצהרת הפרטיות כפי שמופעים באתר .  משלוח טופס זה מהווה הסכמה לכך שהבאר השלישית תאגיד מים וביוב בע"מ תיצור איתי קשר באמצעות הטלפון בשיחה ו/או מסרון ובאמצעות הדוא"ל לצורך טיפול בפנייה ובנושאים אחרים בכל עת.  ידוע לי כי דיווח חלקי ו/או כוזב בבקשתי זו הינו עבירה על החוק, וכי לבאר השלישית תאגיד מים וביוב בע"מ יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים שמסרתי בבקשתי זו בכל האמצעים העומדים לרשותה בחוק.  זהו שמי וזו תעודת הזהות שלי, ותוכן הצהרה זו - אמת.